BDG Consultores: QUIÉNES SOMOS

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Selección de Riesgos I: Consideraciones generales

Selección de Riesgos I:

Consideraciones generales
Tablas de Mortalidad

El objetivo de un seguro de vida es resarcir la pérdida económica que sufra el beneficiario si el asegurado muere. Este es un principio básico, al que llamamos interés asegurable, que de no cumplirse se negaría la póliza. Existe interés asegurable siempre que el beneficiario sufra una pérdida económica, independientemente de que exista o no relación familiar con el asegurado.

Para que un riesgo sea asegurable se deben cumplir los siguientes requisitos:

La pérdida debe estar sujeta al azar. Si bien sabemos que la muerte es un evento que necesariamente ocurrirá, no debe haber indicios de que ocurrirá antes que en los sujetos promedio de la misma edad y si los hay, deben ser declarados en la solicitud a fin de que el riesgo sea valorado.

La pérdida debe ser definitiva, es decir, para que se cubra la indemnización debe comprobarse que la pérdida ya ocurrió y que el asegurado o el beneficiario no tendrán forma de recuperar la pérdida económica que la contingencia determinó.

La pérdida debe ser significativa. En  los seguros de daños,  gastos médicos incluidos, existe un deducible y su objetivo es, además de que el riesgo es compartido por asegurado y asegurador, evitar cubrir pérdidas pequeñas cuyo costo de administración sería elevado, lo que incrementaría de manera muy notable el costo de la prima.

El riesgo debe ser medible, es decir, antes de adquirir el compromiso de cubrirlo se debe conocer la probabilidad de que el siniestro ocurra y cuál sería su costo. Aunque el riesgo no parezca grande, si carecemos de información suficiente para medirlo, no debe ser aceptado.

De presentarse el siniestro, la pérdida no debe ser catastrófica, es decir, la compañía aseguradora que lo cubre debe tener los suficientes recursos para enfrentarlo y que en caso de que la siniestralidad lo llegara a rebasar, el asegurador tenga los apoyos necesarios que le permitan enfrentar los compromisos sin caer en un estado de quiebra financiera. Para este fin existen regulaciones legales que limitan a las compañías de seguros a una suma máxima que pueden ofrecer y si el asegurado necesita de una suma mayor, al asegurador (que llamaremos ‘la compañía directa’) deberá ceder la suma excedente a compañías con mayor fortaleza financiera procedimiento que se conoce como reaseguro, de lo cual hablaremos en otro momento con mayor detalle. Por ahora solo diremos que la ‘compañía directa’ puede otorgar a su cliente la suma asegurada que le soliciten y que sea justificable de acuerdo sus políticas, pero el monto excedente al que tiene autorizado lo deberá ceder a otra compañía que se dedique al reaseguro, compartiendo desde luego, parte de la prima que reciba. Todo el trámite lo asume la ‘compañía directa’ y también es la responsable única ante el asegurado de cubrir el siniestro si se llegara a presentar. En casos de sumas muy elevadas el reasegurador también comparte parte de la suma en riesgo con otro reasegurador. Todo esto con el fin de que si ocurriera un evento catastrófico no haya quiebras financieras y se garantice así el pago de siniestros.

Un aspecto muy importante en la emisión de cualquier tipo de seguro es evitar la especulación. En seguros entendemos por especulación el intentar obtener una compensación económica mayor a la pérdida sufrida.
Ya dijimos que en el seguro de vida el objetivo es resarcir la pérdida económica que sufra el beneficiario sin el asegurado fallece y la compensación debe ser proporcional a la pérdida, de ahí que la suma asegurada se establezca en función del ingreso del asegurado. En sentido estricto entendemos por ingreso el que obtenga de su trabajo. El ingreso obtenido como producto de rentas, regalías o inversiones no desaparece en buena parte con la muerte del asegurado, de ahí que en ese caso dicho ingreso solo se cuente parcialmente al calcular suma asegurada. En otro capítulo hablaremos con más detalle de este tema.

Selección de Riesgos:

La selección de riesgos es el proceso en el que se establece la probabilidad de que ocurra un siniestro en la persona a asegurar comparado con el que tiene la población general. Por ejemplo, la probabilidad de muerte en la población general mexicana, a edad 40 -sin antecedentes desfavorables (médicos, ocupacionales o riesgos por deportes o entretenimiento)- en un año, es de 2.12423/1,000. Para simplificar, en los ejemplos utilizaremos la cifra de 2/1,000 o 0.002. Si la mortalidad observada al cabo de un año es igual a la mortalidad esperada se dice que la mortalidad fue del 100%. Si fuera por ejemplo de 0.0015 -tasa de 1.5 por 1,000- se dice que la mortalidad en ese grupo resultó de 75% (son los riesgos preferentes) y si fuera de 0.003 o 0.004, se dice que la mortalidad es de 150% y 200% respectivamente, comparada con la población general (son los riesgos subnormales).

Cuando la mortalidad esperada en una persona que solicita seguro de vida es igual al promedio, se dice que es un riesgo normal o estándar (mortalidad 100%). Si se espera una mortalidad mayor al promedio para su grupo de edad, por sufrir o haber sufrido ciertas enfermedades, hablamos de mortalidad de 125% (Tabla A), 150% (Tabla B), 175% (Tabla C), 200% tabla D (200%) y así sucesivamente. Por cada 25 puntos porcentuales que incremente la probabilidad de muerte se avanza una letra del abecedario: Tabla E (225%), Tabla F (250%), Tabla H (300%), etc. Los casos que se clasifican como Tabla A con frecuencia son aceptados a tarifa normal por razones comerciales. En teoría se podría asegurar un riesgo, por alto que sea, pero riesgos muy altos se vuelve impráctico asegurarlos por lo que en general si son mayores de 400% (Tabla L) o 500% (Tabla P) son rechazados ya que la extraprima resultaría muy elevada.

                                    http://www.revista-actuario.com/weff/sites/default/files/Tablas%20de%20Mortalidad%20Mexicanas_2.pdf

Para simplificar, en la tabla anterior consideramos los rangos de edad por quinquenios. La tabla original incluye individuos de 1 a 100 años de edad y se establece la mortalidad en cada año de vida. Tampoco se dividió por género, la mujer tiene una esperanza de vida 3-5 años más que el varón. La tasa de mortalidad en la mujer en cada año de vida es significativamente menor a la del hombre, llegando a ser similar hasta más o menos los 70 años de edad. Como se menciona en la tabla, qx se refiere a la tasa de defunciones esperadas en el curso de un año a edad x. Si usamos el ejemplo de 40, según vemos en la tabla anterior, se espera que en un año la tasa de defunciones sea de 2.12423 por 1,000 individuos con riesgo normal (equivale 3 defunciones por cada 1,412 individuos)

Ya decíamos que cuando hablamos de mortalidad 150, 200 o 300%, por ejemplo, lo que decimos es que el número de defunciones esperada, comparada con riesgos normales, se aumenta en ese valor porcentual.

                              
                                       Fig. 1 Datos Tomados de la Tabla de Mortalidad mexicana 2008

                            http://www.revista-actuario.com/weff/sites/default/files/Tablas%20de%20Mortalidad%20Mexicanas_2.pdf

Entonces, si en un riesgo normal de edad 40 el valor de qx es de 2.12423, en un riesgo subnormal con mortalidad esperada de 150, 200 o 300%, lo que decimos es que esperamos qx de 3.18634, 4.24846 o 6.37269 (2.12423 multiplicado por 1.5, 2 o 3 respectivamente). El qx de casos normales aumenta con la edad, en la misma proporción aumentan los siniestros de los casos subnormales: a edad 50 qx es de 4.82204, por tanto, las defunciones esperadas con mortalidad 150, 200 y 300% sería respectivamente de 7.23306, 9.64408 y 14.466.12/1,000/año respectivamente (Fig. 2).

Lo anterior aplica en la mayoría de riesgos causados por enfermedad -y ya vimos que la mortalidad de cada uno de esos riesgos se incrementa cada año en la misma proporción en que aumenta la mortalidad en función de la edad-, pero hay riesgos en que la mortalidad, es independiente de la edad. Por ejemplo, el riesgo de morir en un accidente de motocicleta, por una ocupación o actividad de riesgo, o ciertas enfermedades, como cáncer, no cambia mucho si el asegurado tiene, digamos, 20 o 50 años de 

edad, en cuyo caso se aplican una extraprima conocida como extraprima plana o nivelada. En estos casos se expresa la mortalidad no porcentualmente sino en número de defunciones adicionales a las de la población general por cada 1,000 individuos. En la Fig. 3 se pone el ejemplo de extramortalidad de 2/1,000. En ellos la extraprima es de 2 pesos, dólares, UDIs, etc. por cada 1,000 de suma asegurada.

Entre las personas que utilizan motocicleta como medio de transporte, se observa 2 defunciones por año adicionales a las de la población general -los repartidores de pizza y de otros tipos de producto tienen un riesgo aún mayor-, independientemente de la edad, entonces, a edad 20 se espera qx de 2.69262, en lugar de 0.69262 y a edad 50 se espera qx de 6.82204, en lugar de 4.82204 que sería el esperado para la población general. Nótese que el incremento de qx a edad 20 es del 388% y a edad 50 es de 42%.

En el siguiente capítulo veremos de qué manera afecta a la prima una mortalidad mayor al promedio.

Dr. Roberto García Gómez

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Nuestros objetivos:

1. A la mayoría de tus prospectos los conoces hasta la primera cita y supones que son riesgos normales y les propones un seguro de vida o GMM pensando que es así, sin embargo, al llenar la solicitud te enteras que hay riesgos reales o posibles y que será necesario brindar información suficiente a la compañía de seguros a la que ingresarás la solicitud para que pueda valorarlos. Entre más corto sea el proceso de evaluación, mayores posibilidades tendrás de llevar a buen puerto tu venta. Assertiva te ayuda a proporcionar la mejor información para lograr dicho objetivo, ya sea consultando nuestro portal en www.assertiva.mx, lo que te brinda la ventaja de hacer la consulta en el mismo momento que surge la duda, en el sitio que entrevistas a tu prospecto y sin que te escuche consultar por teléfono sobre temas que podrías preferir consultar en privado. Si prefieres contáctanos, en ese mismo momento o al finalizar tu cita, mediante correo, WhatsApp o vía telefónica. 

También es importante que conozcas en ese momento las implicaciones que los eventuales riesgos pudieran tener sobre la asegurabilidad de tu prospecto. Esto te brinda una gran ventaja para que puedas iniciar el planteamiento desde la primera visita formal  sobre posibles requisitos adicionales e incluso empezar a negociar una eventual extraprima y/o limitación de coberturas. Si no lo haces en este momento y le traes días después una solicitud de requisitos adicionales, la venta puede colocarse en una situación desventajosa.
Cerca del 20% de las solicitudes que ingresan a la compañía de seguros se cancelan, el 20% de tu trabajo se va al archivo muerto -trabajo vano-, en un buen número de casos porque tu prospecto se resiste a presentar nuevos requisitos, a aceptar que le limiten una cobertura o le apliquen una extraprima. La resistencia puede ser por desencanto o aún desconfianza ya que esta eventualidad no se la vendiste en la entrevista en que te firmó la solicitud. Assertiva te ayuda a evitar cancelaciones. Si tan solo logras evitar que se cancelan 2 o 3 de tus trámites en un año, aumentarían tus ventas en un 8-12% (asumiendo que tu promedio de ventas fuera 2 pólizas al mes) y todo con el mismo esfuerzo. ¿Vale la pena?   

2. Conociendo los riesgo desde un principio y las implicaciones que pueden tener sobre la asegurabilidad del caso, puedes empezar entonces a plantear alternativas ya sea de plan de seguro, suma asegurada, beneficios adicionales, etc., tarea en la que te podemos orientar.

3. Una vez que la compañía aseguradora con la que haces el trámite dictamine la solicitud, si no fuera la esperada (normal y con los beneficios solicitado), te damos argumentos para manejar la situación de acuerdo a la respuesta. Ten en cuenta que incluso un rechazo puede ser reversible si las condiciones del interesado mejoran. Si pierdes por el momento la venta, al menos busca retener al cliente para una propuesta futura.

4. Cuando entregas una póliza de gastos médicas, además de explicarle a tu cliente las exclusiones que hay en las condiciones generales de la póliza, será preciso que le detalles muy bien las exclusiones particulares, si las hubiera, en base a sus antecedentes. Es importante que revises que la exclusión no sea más amplia de lo que debiera ser y que le informes las repercusiones de dicha exclusión. Ten en cuenta que hay casos en que la exclusión no afecta prácticamente en nada. Por ejemplo, si alguien sufre hipotiroidismo le aplicaran una exclusión permanente de la enfermedad y sus complicaciones, pero las complicaciones no llegarán si sigue las indicaciones de su médico y el costo del tratamiento difícilmente superará el deducible. Si tienes dudas sobre las exclusiones que le hacen a tu cliente o cómo planteárselas, llámanos y con gusto te asesoramos.

5. Si tu cliente presenta una reclamación de su póliza de Gastos Médicos o sobre algún otro riesgo cubierto, te damos nuestra opinión sobre la procedencia o no de la reclamación y la forma de manejarlo, tanto con la compañía de seguros como con el cliente, manteniendo siempre el respeto a los derechos de las partes.

6. Si se dificulta conseguir información médica sobre tu prospecto, te orientamos para lograrlo.

7. Te ayudamos a justificar suma asegurada, cuando haya argumentos para hacerlo, o anticipar que la suma pretendida no será posible conseguirla lo cual evita desencantos posteriores de tu prospecto.

8. Te asesoramos, en general sobre aspectos de selección de riesgos y dudas que puedan surgir sobre el tema

Para obtener el servicio, tras un período de prueba sin costo, deberás inscribirte y cubrir la cuota como una membresía. El precio de ésta, en promoción, oscila entre $125.00 y $100.00 mensuales, según si la forma de pago es mensual, trimestral, semestral o anual. Si lo prefieres puedes optar por cubrir un pago solo cuando requieras una consulta, el costo sería de $500.00 con derecho a consultar sobre el caso en cuestión o cualquier otro en los siguientes tres meses.

Director: Dr. Roberto García Gómez

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Utilidad del laboratorio, estudios de imagen y otros en la identificación de riesgos en seguros de vida y GMM

Los exámenes de laboratorio constituyen elementos de gran utilidad en el diagnóstico y manejo de enfermedades y, tratándose de seguros de personas, para valorar riesgos. Sin embargo, deberemos tener en cuenta que existen una serie de limitantes. Primero, a diferencias de otras áreas de la ciencia, como la física, por ejemplo, no tenemos puntos de referencia precisos para determinar cuáles son los valores normales. Un decímetro cúbico de agua dulce pesado a nivel del mar es un kilogramo. Se tienen patrones para determinar lo que es un metro de longitud y ese valor es universal. En cambio, no tenemos a un ser humano "patrón o molde" para tomarlo como punto de referencia de todos los demás y establecer con base a él los valores normales de laboratorio.

Por otra parte, existen muchas variaciones en los valores de laboratorio dependiendo de la edad, género, raza, tipo de alimentación, factores genéticos, hora del día o la época en que es tomada la muestra que se analiza (sangre, orina, etc.). En cierto tipo de exámenes el hecho de que el sujeto a examinar haya permanecido mucho tiempo de pié o haya realizado ejercicio antes de la toma de sangre puede alterar los resultados, siendo estos solo algunos ejemplos de los muchos factores que pueden influir sobre el resultado de algunas pruebas. Finalmente, habrá que tener cuenta que cualquier prueba de laboratorio tiene un cierto margen de variabilidad, es decir, si con la misma muestra repetimos en varias ocasiones una medición, en cada una de ellas podemos registrar pequeñas variaciones en el resultado. 

Existen varios métodos para determinar valores "normales" de laboratorio, a los que resulta más apropiado considerarlos como valores de referencia. Uno muy usado es tomar a un grupo grande de individuos que tras una revisión médica se consideran sanos y se les toma una muestra para algún examen, por ejemplo, muestra de sangre para determinar el número de glóbulos rojos por microlitro (1 microlitro equivale a 1 milímetro cúbico) o de cualquier otro parámetro que queramos medir. Una vez obtenidos los resultados de los sujetos examinados se calcula el valor medio de todos ellos y dos desviaciones estándar, que equivale aproximadamente al 95% del total de sujetos estudiados. El 2.5% con valores más bajos y el 2.5% con valores más altos se consideran fuera de los valores de referencia. Esta forma de calcularlo tiene suficiente sustento científico y metodológico estadístico, sin embargo, no deja de ser un tanto arbitrario y es parte de las limitaciones que existen en cualquier examen de laboratorio y que no podemos evitar.

Es muy importante saber que un resultado “normal” no garantiza en forma absoluta ausencia de enfermedad ni un “anormal” garantiza enfermedad. En caso de duda, la interpretación del resultado debe hacerse a la luz de la probabilidad, partiendo de los antecedentes del individuo estudiado, presencia de síntomas de enfermedad, etc., siendo útil repetir el examen y a veces realizar exámenes alternos que ayuden a clarificar la situación.

No olvidemos que las variables biológicas, entre las que incluimos todas las determinaciones de laboratorio, tienen, oscilaciones en el curso del tiempo como puede ser la hora del día o en diferentes situaciones fisiológicas (por ejemplo, durante el período menstrual) o en diferentes épocas del año. El repetir un examen de laboratorio, una o varias ocasiones, ayuda a tener una apreciación más justa y razonable.

En la medicina del seguro con frecuencia enfrentamos a personas sanas, sin antecedentes desfavorables ni síntomas de enfermedad. En ellos debemos ser más cautos al interpretar los resultados y de hecho los rangos de valores de laboratorio que se consideran “normales” son más amplios que los utilizados en medicina clínica.

Las tres subnormalidades que más frecuentemente encontramos en los solicitantes de seguros, y que constituyen alrededor dos tercios de todos los casos de extraprima por causas médicas, son la obesidad, la hipertensión arterial y la diabetes. Es un hecho aceptado que por cada diabético conocido hay por lo menos otro más que aún no lo sabe y la prevalencia de la enfermedad es muy alta en México: 7% de la población a los 40 años de edad, la que asciende al 25% a los 60 años, por lo que no es de sorprender que cuando se hace un examen de laboratorio para otorgar una póliza de seguro, no es infrecuente detectar diabetes en personas a partir de los 35-40 años. Cuando le tomamos sangre a una persona que no se conoce diabética y encontramos una glucosa muy elevada, el diagnóstico de diabetes queda establecido, pero si su glucosa está sólo ligera o moderadamente elevada deberemos hacer otras pruebas para confirmar o descartar la presencia de la enfermedad, siendo la prueba más útil la llamada prueba de tolerancia a la glucosa. Esta consiste en citar al paciente en ayuno, tomarle sangre y luego darle a tomar un líquido que contiene 75 gramos de glucosa (azúcar) y después se le toman nuevas muestras de sangre para medir niveles de glucosa a los 30, 60, 90 y 120 minutos de haber tomado la glucosa. De acuerdo al comportamiento de los niveles de glucosa en sangre se pude confirmar o descartar la existencia de diabetes o hablar de intolerancia a la glucosa o de valores alterados de glucosa en ayuno, que si no se corrigen pueden ser el presagio de diabetes en el futuro.

En la orina con cierta frecuencia se encuentran glóbulos rojos o proteínas. Este puede ser hallazgo ocasional en individuos sanos, pero si la anormalidad persiste habrá que investigar una posible enfermedad en riñón o en vías urinarias. Cuando estos hallazgos los encontramos en un solicitante de seguro, la conducta habitual es pedirle dos muestras adicionales de orina en días diferentes. Si resultan normales, la probabilidad de que se trate de una persona sana, es alta.

En cuanto a los estudios de imagen tengamos en cuenta, primero, que el grado de resolución, es decir, el tamaño mínimo    que debe tener una estructura, por ejemplo, un tumor, es en el mejor de los casos, de varios milímetros si se trata de estudios especializados como una tomografía o resonancia magnética. En una radiografía simple o en un ultrasonido convencional, su grado de resolución es aún menor. Por otra parte, las imágenes obtenidas suelen ser bidimensionales y no tridimensionales, lo cual es una limitante más, y al ser bidimensionales la imagen obtenido es la suma de las imágenes que forman todas las estructuras sobrepuestas en sentido anteroposterior en relación al transductor del equipo de ultrasonido o del tubo emisor del aparato de rayos X, lo que puede generar imágenes que confunden, por ejemplo, diagnosticar un tumor cuando en realidad no lo hay. Cuando un ultrasonido o cualquier otro estudio de imagen revele alteraciones, en especial la sospecha de un tumor,  generalmente es necesario acudir a otros estudios más especializados y con mejor resolución. 

Por último, es importante saber que en la evolución de cualquier enfermedad existe una etapa inicial en la que ésta empieza a gestarse y en la cual no hay síntomas ni alteraciones de laboratorio. A medida que la enfermedad avanza empiezan a aparecer algunas manifestaciones no claras de ella, ya sean síntomas, alteraciones de laboratorio o ambas, hasta que finalmente la se hace evidente. El tiempo que tarda una en hacerse evidente es muy variable, desde unas horas hasta semanas o meses. Presentamos la imagen de un iceberg para ejemplificarlo. La parte visible de la enfermedad corresponde a la parte del iceberg que se hace visible sobre la superficie del agua.

Hipertensión arterial: Implicaciones en el seguro de vida y gastos médicos

La presión arterial es el impacto resultante sobre la pared de las arterias de la sangre al fluir por las mismas. Los dos factores que determinan dicha presión son el volumen de sangre que fluye por las arterias en la unidad de tiempo (flujo) y el diámetro de éstas. Las arterias tienen en su pared fibras musculares dispuestas en forma circular de tal suerte que al contraerse o relajarse disminuyen o aumentan el diámetro de dicha arteria y con ellos modifican la presión arterial. La contracción o relajación de las fibras musculares se regula mediante fibras nerviosas del llamado sistema vegetativo (parte del sistema nervioso que controla las funciones no voluntarias como es la presión arterial, la frecuencia con  que ocurren los latidos del corazón, movimientos intestinales, etc.) y ciertos elementos químicos que se producen en diferentes sitios, teniendo entre ellos un papel importante el riñón.

La presión arterial que se considera normal en un adulto sano es en promedio de 120/80, 120 corresponde a la presión sistólica, es decir, la presión que se genera en el momento en el que un latido cardiaco expulso sangre hacia las arterias, y el 80 corresponde a la llamada presión diastólica y que corresponde al descenso que se registra entre dos latidos. Se considera hipertensión arterial si la presión sistólica es de 140 milímetros de mercurio (mm Hg) o más o si la diastólica es de 90 mm Hg o más. Sin embargo es importante considerar que los valores de presión arterial se modifican en muchas circunstancias, teniendo entre los más comunes la actividad física y el estrés. El solo caminar unos pasos puede elevar la presión en varios mm Hg por lo que la toma debe hacerse con la persona sentada y después de al menos 3-5 minutos de reposo. Como referencia mencionamos que una persona con presión de 120/80 en reposo,  puede elevarse a 160/80 o más al correr una cuadra o subir escaleras de prisa 2-3 pisos. También el estrés puede hacer que aumente la presión de 120/80 a 140/95 o más. Otro factor a considerar es que la presión arterial es mayor en las mañanas, más o menos entre las 6 de la mañana y las 12 del día, descendiendo unos 10-20 mm Hg entre las 12 de la noche y las 6 de la mañana.

Es muy común atribuir a alzas de la presión arterial síntomas como cefalea lo  cual es una percepción equívoca. La principal causa de cefalea es el estrés y el estrés hace que suba la presión y al controlarlo, se normaliza la presión. La gran mayoría de individuos con hipertensión arterial no llegan a presentar síntomas atribuibles a su enfermedad, de hecho se le ha llegado a llamar "el asesino silencioso", de ahí que la ausencia de síntomas no debe nunca interpretarse como que la enfermedad está bien controlada.

La aterosclerosis es una enfermedad de la pared de las arterias en donde de una manear lenta y progresiva se van depositando moléculas de colesterol, formando lo que llamamos placa de ateroma, y con el paso de los años el diámetro interior de la arteria, puede reducirse de una manera crítica y empezar a causar problemas, principalmente a nivel de corazón y cerebro. Cuando la arteria se ocluye por completo se producen infartos del corazón o cerebrales. La aterosclerosis es un proceso normal de envejecimiento de las arterias que se inicia a edad muy temprana y que puede llegar a causar alguno de los problemas mencionados, más frecuentemente en la tercera edad de la vida, aunque puede observarse en personas de más de 40 años de edad y en ocasiones aún en menores de 40. La hipertensión arterial, cuando no se controla adecuadamente, puede hacer que la aterosclerosis se desarrolle más aceleradamente y llegue a causar infartos a edades menores que en los no hipertensos o que en los hipertensos bien controlados, siendo el riesgo mayor si además fuman, tienen colesterol elevado o son diabéticos.

El diagnóstico de hipertensión arterial con frecuencia se hace en forma equivocada y la causa de la equivocación más frecuente es cuan do se le toma la presión arterial a una persona que está viviendo una etapa de estrés laboral, familiar o por cualquier otra causa. En general, salvo que se detecten cifras de presión arterial arriba de 160/100 o quizá mayores o que se perciban complicaciones de la hipertensión arterial, se presente alguna complicación de ésta o alguna emergencia cardiovascular es aconsejable iniciar, ates que con medicamentos, un tratamiento consistente en bajar de peso, si existe sobrepeso, suspender tabaco, reducir consumo de sal, hacer ejercicio y solo si no se logro una reducción adecuada de la presión arterial iniciar entonces tratamiento con medicamentos. Existen múltiples medicamentos para el tratamiento de la hipertensión arterial cuyos nombres no mencionaremos ya que no es esa la intención de este artículo, basta mencionar que además de medicamentos es importante llevar una dieta que evite el sobrepeso, no abusar en el consumo de sal, suspender el uso de tabaco y moderar el de alcohol, si fuera el caso. Si se está bajo tratamiento con medicamentos es importante saber que el hecho de llegar a una presión arterial normal no debe ser causa para suspender medicamentos, salvo por prescripción médica, ya que al suspenderlos en muchas ocasiones ocurre que la presión arterial se vuelve a descontrolar. El buen control de la presión arterial en pacientes hipertensos es particularmente importante en personas que tengan además problemas de colesterol y/o diabetes.

Si al momento de diagnosticar la hipertensión no hay aún complicaciones y se mantiene un buen control de éstaq por el resto de vida, el pronóstico, incluyendo el riesgo de sufrir infartos ya sea cerebrales o en corazón, es similar a la de personas sanas de la misma edad. Para fines de seguros de vida, estos casos de buen control, si además no son fumadores ni tienen problemas de colesterol o si lo tienen, están bien controlados, pueden ser aceptados en vida como riesgos normales. Los casos menos favorables podrían recibir una extraprima o incluso negarles el seguro. En gastos médicos podrían ser aceptados con exclusiones de hipertensión y complicaciones de la misma. Antes de aceptarlos, lo habitual, tanto para seguros de vida o de gastos médicos, es que se les solicite exámenes médicos para tener una buena valoración del riesgo.

Diabetes mellitus: Implicaciones en el seguro de vida y gastos médicos

La diabetes mellitus es una enfermedad en la que el problema primario es una alteración en el metabolismo de glucosa, además de otras alteraciones metabólicas, principalmente a nivel de las grasas, de las que derivan una serie de complicaciones que afectan primeramente al sistema vascular y finalmente a diferentes órganos, en especial ojos, riñón y nervios periféricos.

La ateroesclerosis, que consiste en el depósito de colesterol en la pared de las arterias, reduce su luz, reducción que cuando es severa compromete el abasto de sangre a los órganos cuyas arterias están afectadas, siendo los más frecuentemente afectados cerebro y corazón. Dichas complicaciones se traducen clínicamente en diferentes afecciones, destacando los infartos cerebrales y los de corazón. También se llegan a afectar con cierta frecuencia las arterias de las extremidades inferiores pidiendo llegar, en casos extremos, a requerir amputaciones de parte de ellas.

El problema básico en la diabetes es una producción deficiente de insulina en el páncreas o una resistencia a la insulina en la cual ésta se produce normalmente o incluso en mayores cantidades a la normal, pero la respuesta de las células del organismo está limitada provocando que los niveles de glucosa aumenten en la sangre y haya deficiencia de ella a nivel intracelular. En el primer caso, producción de insulina insuficiente, tenemos la diabetes tipo 1, antes llamada juvenil. En el segundo caso, en que hay resistencia a la insulina, tenemos a la diabetes tipo 2, antes llamada del adulto, y a la diabetes gestacional. Puede ocurrir diabetes secundaria a otras enfermedades endócrinas pero dada su baja frecuencia no nos ocuparemos de ellas. Es importante mencionar que al menos el 90% de los casos de diabetes corresponden a la diabetes tipo 2 (del adulto).

La diabetes tipo 1 puede desarrollarse desde los primeros años de edad y el inicio de la enfermedad suele ser súbito y con manifestaciones clínicas más o menos graves: un número importante de ellos tienen como primera manifestación de la enfermedad una cetoacidosis diabética, que tiene como manifestaciones clínicas, entre otras, alteraciones del estado de conciencia y deshidratación severa.

En la diabetes tipo 2 no podemos precisar el momento en que se inicia ya que las alteraciones metabólicas iniciales no se llegan a diagnosticar con los métodos de laboratorio habituales, además de que no producen ningún síntoma. Tras varios años de tener, intermitentemente, valores un poco anormales de glucosa en ayuno (se le llama ‘glucosa alterada en ayuno’), después la glucosa se eleva tras las comidas a valores por arriba de lo que sucede en una persona normal y tarda más tiempo en regresar a valores de ayuno (esta etapa se conoce como ‘intolerancia a la glucosa’) y finalmente empieza a haber valores en ayuno consistentemente elevados, pero incluso entonces, la mayoría de pacientes no tienen síntomas. Se estima que transcurren unos siete años desde que empiezan a ocurrir las alteraciones en el metabolismo de la glucosa y se establece el diagnóstico. Esto es muy importante tenerlo en cuenta, ya que sin una persona que solicita un seguro, sea de vida o GMM, y se encuentran esos valores anormales de glucosa, aunque no se haya diagnosticado como diabético, su riesgo de serlo en los próximos años es alto por lo que ese estado influye en la forma como sea emitida la póliza.

La diabetes es un problema grave de salud pública en México, que es uno de los países con mayor prevalencia de diabéticos (número de enfermos por cada 100,000 habitantes) en el mundo.  Cerca del 90%, tienen diabetes tipo 2.

Los factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 son: 1) a edad 35 cerca del 2-3% de la población es diabética, asciende a 7% a los 40 años y7 a 25% a los 60, 2) 55-60% de los diabéticos son mujeres, 3) obesidad: entre mayor sea la obesidad y más temprana la edad a que se inicie, mayor riesgo, 4) antecedentes familiares: se considera importante el antecedente en familiares en primer grado (padres, hermanos), también es importante la edad a que el familiar haya iniciado la enfermedad, a menor edad de inicio, mayor riesgo para el descendiente; se considera que el riesgo aumenta si el familiar inició la diabetes antes de edad 60. Si en una persona coexisten varios factores, mayor es el riesgo de que sufra diabetes. Por ejemplo, sujeto de 35 años de edad, obeso, padres diabéticos en quienes se diagnosticó la enfermedad antes de edad 45, la probabilidad de que desarrolle diabetes en los próximos años es muy elevada, pero si controla su peso el riesgo disminuye sustancialmente o al menos retrasa la edad en que desarrolle la enfermedad. El antecedente de padres diabéticos que hayan iniciado la enfermedad tardíamente, después de los 60 años de edad, no afecta significativamente el riesgo en su descendencia.

El pronóstico de la diabetes tipo 2 está en función de varios factores, los más importantes: 1) edad de inicio, a menor edad mayor riesgo, si inicia después de edad 60  no afecta mucho el riesgo, 2) control de la diabetes, un buen control mejora el pronóstico, 3) control de peso, si disminuye la obesidad o, de preferencia, la controla del todo, mejora el pronóstico, 3) es mayor riesgo si uno de los padres, y más aún fueron los dos, fallecen antes de edad 65 por complicaciones de la diabetes, 4) tabaquismo: el uso de tabaco en el diabético es particularmente ominoso para la salud, 5) enfermedades concomitantes, en especial hipertensión arterial y colesterol elevado, estos factores deben controlarse con mayor esmero que en los no diabéticos.

Complicaciones: las complicaciones de la diabetes son principalmente 1) la retinopatía diabética, una afección ocular que afecta la agudeza visual y que puede llegar a causar pérdida de la visión, 2) nefropatía diabética, un daño en la función renal que puede progresar hasta la insuficiencia renal, 3) neuropatía diabética, afección de nervios periféricos que se manifiesta principalmente por alteraciones de la sensibilidad y pérdida de fuerza muscular en extremidades inferiores y que puede llegar a causar a nivel visceral estreñimiento y/o diarrea crónico (a veces se alternan diarrea y estreñimiento) y retención urinaria, 4) afecciones vasculares: los diabéticos tienen de 2 a 4 veces mayor riesgo de sufrir infarto del corazón, el doble de riesgo de sufrir problemas vasculares cerebrales y un riesgo significativamente mayor de  afecciones vasculares en las extremidades inferiores que los no diabéticos. Las complicaciones son más frecuentes en los que inician la enfermedad antes de los 40-45 años, los mal controlados, los que no reducen su obesidad, los fumadores, los hipertensos y los que tienen problemas de colesterol. Los pacientes en quienes se diagnostique diabetes después de los 50-55 años y que controlen todos los factores de riesgo mencionados, es muy probable que nunca lleguen a manifestar complicaciones y en quienes el diagnóstico se haga después de los 60-65 años de edad y se eliminen los factores de riesgo, la probabilidad de que su esperanza de vida sea igual que la población promedio, es muy alta.

Los pacientes con diabetes tipo 1, dado que la enfermedad se diagnostica desde el inicio o casi, además de que en muchos casos son más cuidadosos de su salud que el diabético tipo 2, pueden llegar a tener 30 años o más libres de complicaciones significativas.

Diabetes gestacional: suele afectar a mujeres de más de 30 años de edad y, cuando se presenta, ocurre generalmente en el tercer trimestre del embarazo, habitualmente sin manifestaciones clínicas y con frecuencia es detectada por medio de una prueba de tolerancia a la glucosa. Lo habitual es que no de complicaciones, con frecuencia se maneje solo con dieta y después del parto suele normalizarse las alteraciones de la glucosa. El problema radica en que con frecuencia estas mujeres desarrollan diabetes tipo 2 en los años subsecuentes.

Diagnóstico de las diabetes:

Para fines de seguros de vida o GMM, nunca se descubrirá diabetes tipo 1 ni tampoco diabetes gestacional.

La diabetes tipo 2 ya comentamos que en los primeros años no es muy fácil diagnosticarla. Los criterios actuales más aceptados como diagnóstico de diabetes son: 1) glucosa en ayuno de 126 mgs o más en al menos dos ocasiones, 2) glucosa en ayuno de 126 o más en una sola ocasión acompañado de síntomas de diabetes, 3) glucosa de 140 mgs o más dos horas posteriores a la ingesta de glucosa, 4) glucosa en sangre de 200 mgs o más post ingesta de alimentos.

Se considera que aquellos con glucosa en ayuno de 110 mgs o más, sin llegar a 126, tienen un riesgo mayor de desarrollar diabetes si no es que son diabéticos ya, especialmente si son obesos y/o tienen antecedentes familiares importantes de diabetes. Desde el punto de vista del seguro de vida o GMM no se consideran riesgos normales.

La prueba de tolerancia a la glucosa (PTG) no se utiliza ya con frecuencia en medicina clínica ya que cuando un paciente reúne las características mencionadas en el párrafo anterior se le debe tratar con medidas dietéticas como si fuera diabético. Para fines del seguro de vida o GMM puede considerarse aún útil para definir casos dudosos, por ejemplo, a una persona de 40 años sin obesidad franca ni antecedentes familiares de diabetes pero que se le encontró una glucosa en ayuno de 115-120 mgs.

La prueba debe hacerse estando el sujeto en ayuno, se le toma una muestra de sangre y luego se le da a tomar 75 grs, de glucosa disueltos en agua y se hacen nuevas tomas de sangre a los 30, 60, 90 y 120 minutos de haber ingerido la glucosa. Se considera anormal si a las 2 horas los niveles de glucosa son de 140 o más mgs/dl.

La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es una prueba cuya mayor utilidad es para valorar el nivel de control de la enfermedad en personas ya conocidas diabéticas. Su utilidad para diagnosticar diabetes solo es aceptada en condiciones muy especiales por lo que en términos generales no es muy buen elemento para diagnosticar diabetes.

Asegurabilidad:

Los diabéticos tipo 1 pudieran ser asegurables en vida si la enfermedad la iniciaron después de los 12-15 años de edad y han mantenido un control excelente de la enfermedad. Los demás tipos de diabetes también son asegurables en vida si hay un buen control y ausencia de factores desfavorables o buen control de ellos (sobrepeso, tabaquismo, hipertensión, alteraciones de colesterol). No se les otorgan beneficios adicionales. Prácticamente todos los diabéticos deben llevar extraprima en pólizas de vida y exclusiones, si no es que rechazo, en gastos médicos. La extraprima es tanto más alta cuanto más temprano en la vida les haya sido diagnosticada la enfermedad y es mayor aún si son obesos, hipertensos o tienen problemas de colesterol. Si además son fumadores, son malos candidatos para ser asegurables.

Podríamos pensar en términos generales, que quizá cerca de un 80% de diabéticos bien controlados son susceptibles de ser protegidos por un seguro de vida.

Información necesaria:

Edad de diagnóstico, evolución, complicaciones, tratamiento, estado actual, frecuencia con que visita al médico y se hace exámenes de laboratorio, resultados de los más recientes. Además, si en base a lo anterior se considera que pueden ser asegurables, siempre será necesario contar con un examen médico y resultados de laboratorio por parte de la compañía de seguros.

Dr. Roberto García Gómez

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